KLM verbetert procedures na ernstig incident

SCHIPHOL – KLM heeft verbeteringen doorgevoerd nadat een 747 beschadigd was geraakt door een niet opgemerkte botsing met een grondvoertuig. Het toestel was op weg om op te stijgen.

De luchtvaartmaatschappij heeft zijn procedures aangescherpt en personeel wordt nu beter opgeleid. De botsing tussen het vliegtuig en het grondvoertuig had plaats op 30 november 2010.
Een Boeing 747 van KLM reed weg van een platform waar het vliegtuig was ontdaan van ijs (de-icen). Het toestel reed tegen een ander voertuig dat gebruikt werd om beschermende vloeistof op het toestel te spuiten. De staart van de Boeing raakte beschadigd en het grondvoertuig viel om.

Ernstige gevolgen
De operator die bezig was het vliegtuig te bespuiten viel met zijn cabine tien meter naar beneden en brak daardoor twee ruggenwervels. Ook werd een ruggenwervel verbrijzeld.
De Boeing 747 raakte zwaar beschadigd aan een stabilo aan de achterzijde van het toestel. Dat staartstuk wordt gebruikt voor het stijgen en dalen van een vliegtuig en zorgt dat het toestel beheersbaar blijft voor de piloten. In het verleden zijn meerdere vliegtuigen neergestort door problemen aan de stabilo.

Toeval
De bemanning van het toestel had niet door dat de Boeing beschadigd was. De oproepen van de supervisor werden niet meer gehoord, omdat bij het wegrijden van frequentie was gewisseld. Dat de piloten doorkregen dat hun vliegtuig een probleem had, bleek achteraf toeval te zijn geweest.
“Op de taxibaan hoorden de piloten dat de bemanning van een ander toestel de grondverkeersleider informeerde dat een ongeval had plaatsgevonden op het J-platform waarbij een KLM Boeing 747 een de-icingvoertuig omver had gereden en dat het daarbij zijn stabilo had beschadigd”, schrijven de onderzoekers van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid in hun rapport.
“Aangezien de bemanning van PH-BFB zich ervan bewust was dat er geen andere Boeing 747 van KLM op het J-platform was geweest, concludeerde ze dat de andere bemanning het over hun toestel had. De piloten stopten met taxiën en overlegden wat ze moesten doen.”

13 maatregelen
Na het incident stelde de Onderzoeksraad voor de Veiligheid een onderzoek naar het incident in en kwam met een rapport. Daaruit blijkt dat de supervisor te vroeg had aangegeven dat het de-icen klaar was en het vliegtuig vrij stond. De piloten begonnen daarop met taxiën waarna het ongeluk gebeurde.
De supervisor bleek onvoldoende praktische opleiding te hebben gehad, te vroeg zonder begeleiding aan het werk te zijn gezet en onder druk te zijn gezet om efficiënter te werken. Daarnaast was er een breder gedragen klacht dat de communicatie-apparatuur vaak storingen had.
Ook KLM stelde een onderzoek in en kwam min of meer tot dezelfde conclusies. Er volgden dertien aanbevelingen om de veiligheid te verbeteren en die zijn volgens KLM inmiddels allemaal doorgevoerd en onderdeel van het ‘veiligheidsmanagementsysteem’.

Geen nieuwe aanbevelingen
Een voorlichter van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid bevestigt dat de dertien punten de bevindingen van de raad afdekten. Daarom zijn in het rapport geen aanbevelingen opgenomen, maar richt het verslag zich op de lessen die kunnen worden geleerd.
“Bij KLM gaat veiligheid voor alles. Bij dingen die fout gaan doen wij er vervolgens alles aan om ervan te leren om te voorkomen dat dit nog een keer gebeurt”, zegt Joost Ruempol, zegsman van KLM tegenover NU.nl.
KLM wil ‘uit privacyoverwegingen’ niet zeggen hoe het momenteel met de operator gaat die bij het ongeval gewond raakte. Ook zal het bedrijf het door KLM opgestelde rapport niet openbaar maken.